Neuro(b)log

V posledních týdnech se na internetu objevují různé články zabývající se tinnitem. Jde o téma, které rezonuje mezi pacienty, jelikož počet lidí s tinnitem je možná vyšší, než jsme si dosud mysleli. Jen v USA je kolem 50 milionů dospělých s tinnitem a výskyt stoupá s věkem a dosahuje vrcholu kolem 60.-90. roku věku. V České republice neexistuje centrální národní databáze pacientů s tinnitem, a tak můžeme počet postižených v ČR pouze odhadovat. Výskyt v populaci je kolem 8 - 12%, tudíž v české populaci může těmito obtížemi trpět kolem 680 000 až 1 000 000 dospělých. Pouze asi 20 % pacientů s trvalým tinnitem vyhledá lékaře k vyšetření. Bohužel, dosud neexistuje ověřený účinný lék nebo jiná zaručená léčba.

Tinnitus je slovo latinského původu označující "cinkání", "zvonění" a je odvozeno ze slovesa tinnire (zvonit, cinkat). V češtině se diagnóza tinnitu uvádí i pod pojmem ušní šelest. Jde o příznak, který dokáže člověka velmi potrápit.

U různých onemocnění se s oblibou uvádí jména známých osobností postižených nějakým konkrétním onemocněním, a tak u tinnitu si připomeňme jména jako Ludwig van Beethoven, ze současnosti Barbara Streisand nebo Phil Collins.

Jak se projevuje?

Máte pocit, že vnímáte pískání, bzučení, cinkání, šustění, hučení v jednom nebo obou uších bez toho, aniž by reálně existoval nějaký vnější zdroj zvuku. Někteří tento zvuk vnímají nepřetržitě, někteří mají pocit, že se v průběhu dne zhoršuje nebo různě fluktuuje, jeden nebo více zvuků nebo mění frekvenci. Způsobuje výrazný dyskomfort pro pacienta, protože ztěžuje usínání v tichu, narušuje spánek a v průběhu dne zhoršuje koncentraci. Lidé s tinnitem mají problém udržet pozornost a mají sníženou výkonnost během dne. Častěji trpí úzkostí, depresí, frustrací. Chronické vnímání nepříjemného zvuku zvýšeně zatěžuje psychiku a jedinec je vystresovaný a prakticky se ocitá v začarovaném kruhu.

PŘÍČINY TINNITU

U některých pacientů zůstává příčina neobjasněna (idiopatická) i po zevrubném vyšetření. Tito pacienti tvoří asi 70-80 % pacientů a pravděpodobně se u nich objevila  kombinace genetické predispozice, drobných poruch sluchových drah a centrální hypersenzitivity (přecitlivělosti) mozku na neexistující vnější podněty. Je většinou spojena se senzoneurální sluchovou ztrátou, tj. poškozením sluchu při postižení struktur vnitřního ucha nebo sluchového nervu. U těchto pacientů je šelest je benigní, tedy není nebezpečný. Nicméně je nutné vyloučit léčitelné a potenciálně nebezpečné příčiny jako je např. nádor.

Rizikové faktory vzniku tinnitu:

• dlouhodobé vystavování se hlasitým zvukům: koncerty, průmyslový hluk, hlasitá hudba ve sluchátkách (hudebníci, zaměstnanci pracující v hlučném prostředí atd.), jednorázové akustické trauma (výstřel, výbuch) – to vše vyvolává trvalou nebo dočasnou ztrátu sluchu a nadměrné dráždění neuronů vnímané jako šumění či pískání.
• přirozené stárnutí/degenerace sluchových buněk (presbyakuze)
• infekce a záněty středouší, Eustachovy trubice, ucpání zvukovodu mazem (dočasný tinnitus), např. Lymeská borrelióza, syfilis, různé viry (včetně SARS-CoV-2) a bakterie
• metabolická onemocnění: cukrovka, zvýšený cholesterol, nedostatek vitamínu B12
• zvýšené psychické napětí a úzkost vede ke nárůstu napětí svalového tonu kolem hlavy, krku a uší a zhoršuje vnímání zvukových vjemů

Další možné příčiny vzniku tinnitu:

• cévní změny (aterosklerotické změny v krčních tepnách, arteriovenózní malformace) a hypertenze (vysoký krevní tlak) mohou iniciovat tinnitus synchronizovaný s tepem (pulzující tinnitus)
• některé léky, např. některá lokální anestetika, antiepileptika (carbamazepine, pregabalin), protizánětlivé léky, např. kyselina acetylsalicylová, sulfasalazine, některá antibiotika: gentamicin, azitromycin, erytromycin, tetracykliny, docycykline, vankomycin, kličková diuretika (léky na odvodnění), např. furosemid, ale také sildenafil a tadalafil na potenci, a mnoho mnoho jiných.
• poranění hlavy a krční páteře, náhle změny tlaku, např. během letu letadlem
• ušní příčiny: ušní (mazová) zátka, cholesteatom (expanzivní nenádorový útvar), cizí tělísko, zánět středouší, otoskleróza, perforace (protržení) ušního bubínku
• Meniérova choroba a jiné poruchy vnitřního ucha - nadměrné hromadění tekutiny zvyšuje tlak v labyrintu ucha a spouští vnitřní vjemy zvonění či hučení
• porucha funkce čelistního kloubu (temporomandibulární dysfukce), bruxismus (skřípání zuby)
• neurinom akustiku, tj. nádor v oblasti sluchového nervu
• roztroušená skleróza – demyelinizační plaka v oblasti sluchového nervu nebo části mozku zprostředkovávající zpracování sluchových vjemů
• vestibulární migréna, intrakraniální idiopatická hypertenze i hypotenze
• autoimunitní onemocnění lupus erythematodes, revmatoidní artritida
• posttraumatický stresový syndrom
• nádory hlavy a krku s tlakem na sluchový nerv nebo dráhy a cévy

PRIMÁRNÍ TINNITUS

má často nejasnou příčinu, nejčastěji spojen se senzorineurální ztrátou sluchu (sensorineural hearing loss, SNHL). Zahrnuje presbyakuzi a ztrátu sluchu způsobenou hlukem. Má se za to, že jde o fantomové vnímání abnormální neuronální aktivity v uchu, sluchovém nervu a centrálním nervovém systému. Nemusí pacienta ani obtěžovat.

SEKUNDÁRNÍ TINNITUS

Tento typ tinnitu je charakterizován tím, že zvuk je generován ze zdroje blízko ucha. Je velmi vzácný (asi 1 % tinnitu). Vaskulární a neuromuskulární příčina je častějším typem sekundárního tinnitu. Dle guidelines je doporučeno -anamnéza, klinické vyšetření, audiometrie, zobrazovací vyšetření, laboratorní vyšetření).

JAKÝ JE POSTUP?

Pacient s primárním tinnitem, který ho neobtěžuje, nevyžaduje žádnou intervenci (doporučení American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation).

Pacient s chronickým, obtěžujícím jednostranným tinnitem nebo tinnitem doprovázející zhoršení sluchu by měl být vyšetřen v ambulanci ORL lékaře během týdnů a podstoupit audiologické vyšetření.

U jednostranného, pulzujícího tinnitu, spojeného s asymetrickou ztrátou sluchu nebo neurologickým nálezem je doporučeno provést zobrazovací vyšetření mozku/hlavy (CT nebo MR). 

Zobrazovací vyšetření hlavy: magnetická rezonance mozku s kontrastem nebo bez kontrastu, v některých případech CT vyšetření s angiografickým vyšetření, audiometrie cestou ORL lékaře, vyšetření sluchových evokovaných potenciálů (BAEP) např. v neurologické ambulanci včetně klinického neurologického vyšetření.

LÉČBA TINNITU

Léčba závisí na tom, zda tinnitus pacienta obtěžuje a zda se zjistí příčina. Jak jsem již zmiňovala výše, tak ve většině případů nelze odhalit konkrétní příčinu obtíží a ani při zevrubném vyšetření se neodhalí žádná závažná příčina (např. nádor). V případě, že se zjistí léčitelná příčina, např. operabilní nádor, demyelinizační plaka v rámci onemocnění roztroušenou sklerózou, vysoký krevní tlak atd., je pacient léčen dle doporučených postupů.

U somatosenzorického tinnitu (ST) se předpokládají změny v somatosenzorickém vstupu z oblasti hlavy a krku jako hlavním faktorem vzniku obtíží. A léčba je pak cílená na dysfunkce v oblasti krční páteře, čelistního kloubu nebo obojí – cvičení, manuální techniky.

Zvířecí modely poukazují na to, že spoje mozkového kmene se somatosenzorickými a sluchovými jádry jsou důvodem změn ve vedený vzruchů z těchto oblastí do mozku, a to vede ke změně hlasitosti a výšky existujícího tinnitu nebo přímo mohou tinnitus způsobit. A právě změna ve výbojovém vzorci neuronů centrálního nervového systému se odráží v hlasitosti a výšce tinnitu. Stimulace krčních nervů u koček ukázalo na podíl mechanoreceptorů a propriocepce na aktivitu hlavových nervů. Ale noniceptory, tj. bolest se na tom nepodílí. Pokud použijeme elektronový mikroskop podílí se na tomto procesu i excitační a inihibiční neurotransmitery a spoje do jádra trojklanného nervu. U lidí byl prokázaný vztah tinnitu s dysfunkcí temporomandibulárního (čelistního) kloubu. V těchto případech je doporučena léčba založena na fyzioterapii, kde se může uplatnit mnoho postupů, jako je manipulace, mobilizace, metoda suché jehly aj. Postup je u každého jedince individuální. Například bylo prokázán i efekt aplikace kineziotejpu na oblast svalů krční páteře, které vede ke snížení napětí svalů a zlepšení propriocepce.

TRT – tinnitus retraining therapy využívá po dobu asi 3 měsíců denní aplikaci generátoru bílého šumu s nebo bez zesilovače a poradenství.

CBT (kognitivně-behaviorální terapie) pomáhá vytvářet alternativní copingové strategie ke zvládnutí a snížení vnímání tinnitu. A tímto lze docílit zlepšení kvality života. Zvuková terapie samostatně nebo s naslouchadly je doporučena k maskování zvuku akustickou stimulací. Je důležité léčit i tzv. komorbidity u pacientů s tinnitem, tj. onemocnění přidružená jako je deprese, úzkost, poruchy spánku, paměti a celkovou labilitu. Využívá se k léčbě antidepresiv typu SSRI, ale také např. melatoninu. Kognitivní trénink pomáhá ke zlepšení dopadů spojených s poruchou pamětí a koncentrace. Rozhodně se nedoporučuje léčit tinnitus benzodiazepiny mimo jiné z důvodu nežádoucích účinků a rizika rozvoje závislosti. Není ani důkaz toho, že by pomáhaly preparáty s obsahem ginkgo biloba nebo oxidem dusnatým. Mezi další metody, které nevykazují efekt v léčbě tinnitu jsou např. elektrická stimulace, akupunktura, transkutánní elektrická nervová stimulace, bimodální stimulace, hyperbarická oxygenoterapie.

OPERAČNÍ ŘEŠENÍ TINNITU

Chirurgické (operační) řešení tinnitu, tj. mikrovaskulární dekomprese nervus vestibulocochlearis (sluchově-rovnovážného nervu) může být zkonzultováno s neurochirurgem u pacientů s prokázaným neurovaskulárním konfliktem. To jest v případě, že se céva dotýká, prochází v blízkosti sluchově-rovnovážného nervu (prokazatelně na snímcích z vyšetření magnetickou rezonancí). Jde o poněkud kontroverzní téma na poli neurochirurgie, jelikož se jedná o velmi rizikový výkon a na světě není mnoho pacientů, kteří by podstoupili tento výkon. Proto jsem se snažila vyhledat dostupné informace v PubMed databázi zveřejněných odborných článků z celého světa. V jednom odborném článku se hovoří o 35 studíích s celkem 572 pacienty, u 28% s tinnitem a 32% se závratí (vertigem) byl zaznamenán úplný ústup obtíží po operaci. Pacienti s obojím – závratí a tinnitem měli úlevu od obtíží v 62% případů, u 11% pacientů byly hlášeny více než 1 komplikace. V dalším článku publikovaném v PubMed byla vyhodnocena dostupná literatura, která se zabývala výsledky mikrovaskulární dekomprese vestibulokochleárního nervu pacientů trpících minimálně 5 let pouze tinnitem, bez dalších příznaků. Úspěšnost operace u 43 pacientů asi 60%. V souhrnu lze říci, že k tomuto výkonu nemáme jako lékaři dostatečně velký soubor pacientů z objektivních důvodů: operace v této oblasti je vysoce riziková a vždy je nutné zvážit výši rizika a benefitů pro pacienta. A proto není operační výkon u pacientů s prokázaným neurovaskulárním konfliktem doporučován.

Závěrem o tinnitu

Tinnitus nebo ušní šelest s narůstajícím věkem postihuje více a více jedinců v populaci. Nemusí být ani vnímaný jako obtěžující. Pokud je však obtěžující pro pacienta a zároveň se objevuje pouze na jednom uchu, je doprovázen zhoršením sluchu, závratěmi nebo dalšími jinými obtížemi, je doporučeno vyhledat lékaře. Vyšetření a léčba tohoto stavu vyžaduje multidisciplinární a multimodální přístup. Vyhledejte ORL lékaře, který by Vám měl provést vyšetření včetně audiometrie a v případě nutnosti dalšího došetření také neurologa. V mé neurologické ambulanci je možné ke klinickému vyšetření doplnit i vyšetření sluchových evokovaných potenciálů (AEP, BAEP) k posouzení možné patologie sluchové dráhy. Postižení sluchové dráhy (většinou jednostranné) může mít různé příčiny, nejenom nádor ale i poruchu sluchu vzniklou poškozením sluchového ústrojí.

Závěrem mého sdělení bych chtěla podotknout, že obtěžující tinnitus je jedním z onemocnění, které se velmi obtížně léčí. A pacienti jsou často nakloněni různým neověřeným metodám, které je stojí mnoho peněz. Buďte tedy, prosím, ve výběru léčivých přípravků a léčebných metod obezřetní. Vždy zamýšlenou léčbu konzultujte se svým ošetřujícím lékařem.

S úctou

MUDr. Petra Mištríková, MBA

Vysvětlení pojmů:

Mechanoreceptory jsou receptory, které reagují na vnější mechanické podněty, jako je dotyk, tlak, tah, vibrace či zvuk, a jejich distribuce zahrnuje povrchovou i hlubokou kůži, podkožní tkáň a cévní stěny. Aktivací mechanických senzorů se otevírají iontové kanály, vzniká akční potenciál a signál putuje do centrálního nervového systému.  

Proprioreceptory reagují na vnitřní mechanické podněty, zejména na změny napětí a délky svalů, šlach a polohu kloubů, a tak zprostředkovávají propriocepci neboli polohocit. Jsou omezeny na svaly, šlachy a kloubní pouzdra, a bez jejich vstupní informace by nebyla možná koordinace pohybu a udržení stability těla. 

Nociceptory jsou specializovaná volná nervové zakončení, která detekují potenciálně škodlivé podněty a spouštějí vnímání bolesti. Nacházejí se v kůži, svalech, šlachách, kloubech, kostech i vnitřních orgánech. 

Zdroje literatury:

Dalrymple SN, Lewis SH, Philman S. Tinnitus: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2021 Jun 1;103(11):663-671. PMID: 34060792.

Walker DD, Cifu AS, Gluth MB. Tinnitus. JAMA. 2016 May 24-31;315(20):2221-2. doi: 10.1001/jama.2016.5209. PMID: 27218631.

Esmaili AA, Renton J. A review of tinnitus. Aust J Gen Pract. 2018 Apr;47(4):205-208. doi: 10.31128/AJGP-12-17-4420. PMID: 29621860.

Michiels S. Somatosensory Tinnitus: Recent Developments in Diagnosis and Treatment. J Assoc Res Otolaryngol. 2023 Oct;24(5):465-472. doi: 10.1007/s10162-023-00912-3. Epub 2023 Oct 4. PMID: 37794291; PMCID: PMC10695899.

Nash B, Carlson ML, Van Gompel JJ. Microvascular decompression for tinnitus: systematic review. J Neurosurg. 2017 Apr;126(4):1148-1157. doi: 10.3171/2016.2.JNS152913. Epub 2016 May 20. PMID: 27203146.

van den Berge MJC, van Dijk JMC, Posthumus IA, Smidt N, van Dijk P, Free RH. Microvascular decompression of the cochleovestibular nerve for treatment of tinnitus and vertigo: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. J Neurosurg. 2017 Sep;127(3):588-601. doi: 10.3171/2016.8.JNS16992. Epub 2016 Dec 2. PMID: 27911239.