Praktické informace, příprava, průběh a konkrétní rady z neurologické praxe

Neuro(b)log

Úvod

Jako neuroložka s dlouholetou nemocniční praxí jsem během své kariéry nasbírala bohaté zkušenosti s lumbální punkcí. V prvních letech po promoci jsem pracovala na neurologickém oddělení v nemocnici na Vysočině, kde k zajištění provozu oddělení jsme byly prakticky jen dvě lékařky. Proto jsem velmi rychle získala široké spektrum zkušeností a setkala se s mnoha diagnózami. Během některých dnů jsem provedla odběr mozkomíšního moku až u tří pacientů; celkově jsem v těch prvních letech po promoci tento invazivní výkon provedla u více než 2 500 pacientů (a dále jsem to již nepočítala), a měla jsem možnost sledovat i jejich průběh rekonvalescence. Na základě této praxe vám nabízím srozumitelné, praktické informace a rady, které skutečně odpovídají běžné klinické praxi. Mnoho pacientů při zmínce o lumbální punkci, odběru mozkomíšního moku nebo likvorologickém vyšetření pociťuje obavy, které se často zhorší při hledání informací a čtení negativních zkušeností — cílem tohoto článku je tyto obavy zmírnit a poskytnout jasné, ověřené informace.

Co je lumbální punkce

První lumbální punkci provedl v 19. století německý lékař Heinrich Iraneus Quincke (1891).

Označuje se tak odběr mozkomíšního moku (likvoru). Je to invazivní výkon, při kterém lékař zavede tenkou jehlu do oblasti mezi bederní obratle (v obvykle v etáži mezi 3. a 4. nebo 4.a 5. bederním obratlem, někdy i níže, tj. mezi 5. bederním a 1. křížovým obratlem) do subarachnoidálního prostoru a odebere malé množství (v řádu několika mililitrů) mozkomíšního moku pro laboratorní vyšetření nebo/a změří tlak likvoru. Pacienti mívají obavy z poškození míchy. Mohu vás ubezpečit, že při zavádění jehly se není třeba bát, jelikož v místě, odkud se odebírá mozkomíšní mok, se nachází pouze terminální vlákna míchy.

Vyšetření mozkomíšního moku se provádí nejčastěji u pacientů na neurologii nebo na infekčním oddělení, v některých případech i na odděleních ARO a neurochirurgických odděleních.

Proč se dělá lumbální punkce (indikace) - kdy je nutná

• Neuroinfekce, tj. infekce nervového systému, např., podezření na meningitidu kteréhokoliv původu (virová, bakteriální aj.), nejčastěji (neuro)borrelióza, klíšťová encefalitida, herpetické infekce.

• Vyloučení subarachnoideálního krvácení 
• Podezření na demyelinizační onemocnění, např. roztroušená skleróza; dále autoimunitní onemocnění, např. syndrom Guillain – Barré; sarkoidóza, paraneoplastické syndromy, primární nádory centrálního nervového systému nebo metastáz aj.
• K vyšetření intrakraniálního tlaku (k vyloučení idiopatické intrakraniální hypertenze nebo hypotenze) 
• Jako terapeutický postup – k podávání určitých léků (spinální anestézie, chemoterapie, intrathékální aplikace baclofenu, antibiotik, kontrastních látek)
• V neurochirurgii k diagnostice: např. lumbální infuzní test u pacientů s určitým typem hydrocefalu.

Kontraindikace - kdy se neprovádí: vysoký nitrolební tlak (verifikovaný jiným vyšetřením) nebo nepotvrzené expanzivní procesy v oblasti mozku, krvácivé choroby aj. Podrobnosti týkající se kontraindikací přesahují rozsah a edukativní charakter tohoto článku pro laickou veřejnost. Nicméně, každý lékař, který zvažuje provedení odběru mozkomíšního moku, vždy vylučuje možné kontraindikace u každého pacienta individuálně. Je nezbytně nutné, aby pacient vždy plně informoval lékaře o všech lécích i doplňcích stravy, které užívá a o všech onemocněních, se kterými se léčí!

Jak se připravit (prakticky)

Vyšetření se obvykle provádí za hospitalizace nebo k tomu určené ambulanci či stacionáři daného zdravotnického zařízení (oddělení v nemocnici či na klinice).

Ve zdravotnickém zařízení pacient obdrží formulář "informovaný souhlas s lumbální punkcí", ve kterém by mělo být popsáno, proč se provádí vyšetření lumbální punkcí, jak probíhá lumbální punkce, možné komplikace a také doporučení související s rekonvalescencí. 

Dle zvyklostí pracoviště se k odběru mozkomíšního moku používá klasická jehla nebo atraumatická jehla se zaobleným koncem. U obézních pacientů je nutné použít dostatečně dlouhou jehlu určenou k lumbální punkci, jelikož hrot jehly musí projít množstvím tuku, měkkými tkáněmi, než se dostane do prostoru, kde se nachází mozkomíšní mok. Obvykle se volí klasická jehla u těchto pacientů. Na některých pracovištích je použití atraumatické jehly zpoplatněno.

Jako pacient máte právo si v klidu přečíst informovaný souhlas, klást dotazy lékaři, který Vám tento výkon provede. V některých případech, zejména v život ohrožujících stavech, kdy pacient není schopen slovně ani písemně souhlasit s jakýmkoliv výkonem, je možné provést lumbální punkci i bez souhlasu pacienta (tak jako každé nezbytné život zachraňující vyšetření). Neexistuje žádné jiné neinvazivní vyšetření, které by umožnilo odebrat a vyšetřit mozkomíšní mok. V případě, že vyslovíte nesouhlas s vyšetřením, lékař vás informuje o tom, jakým rizikům a následkům se vystavujete, pokud nebude možné laboratorně vyšetřit mozkomíšní mok. A vše se zaznamená do zdravotní dokumentace.

Před plánovanou lumbální punkcí, většinou několik dní před ní, by měl mít pacient laboratorní vyšetření krve k vyloučení kontraindikací k vyšetření, např. nízký počet krevních destiček (trombocytů), srážlivost aj. Taktéž je nezbytné podstoupit vyšetření očního pozadí nebo zobrazovací vyšetření mozku (CT mozku nebo magnetickou rezonanci). Je také nutné, aby lékař byl informován o veškerých lécích, které užíváte, zejména lécích na ředění krve. Většinou je nutné vysazení nebo úprava v užívání těchto léků. V případě akutního provedení odběru mozkomíšního moku se veškeré výše vedené úkony provádí za hospitalizace akutně.

Ráno před výkonem je doporučeno lehce posnídat a napít se (nealkoholické nápoje). V případě, že máte obavy, úzkosti, neváhejte, můžete si říct o léky na zklidnění podané před lumbální punkcí (anxiolytika). S sebou si vezměte dostatek nealkoholických tekutin, s výhodou nápoje s obsahem kofeinu (kolové nápoje, káva, silný čaj) a vodu/minerálku bez bublinek.

Jaký je rozdíl mezi klasickou jehlou určenou pro lumbální punkci a atraumatickou jehlou?

Atraumatická jehla má zaoblený, tj. tupější konec, a díky tomu " rozčísne" místo vpichu (oblast tvrdé pleny), a tím zanechává jen velmi malý otvor. Výkon je i šetrnější, tj. při použití jehly o průměru 24 G je riziko vzniku postpunkčních bolestí hlavy pouhá 2 %. Na druhou stranu nemusí být jehla dostatečně dlouhá nebo je někdy potřeba výměna jehly za větší průměr, protože se vpich a odběr mozkomíšního moku nemusí podařit hned napoprvé. Klasická jehla bývá o trochu delší a má špičatý konec. Někdy se využívá s výhodou u obézních pacientů. Nevýhodou je statisticky vyšší riziko postpunkčních bolestí hlavy.

Průběh odběru mozkomíšního moku - krok za krokem

• Těsně před vyšetřením se obvykle znovu odebírá krev, a to z důvodu upřesnění laboratorního vyšetření (porovnání nálezu v krvi a mozkomíšním moku). 
• Poloha pacienta – můžete při vyšetření sedět s nohama dolů z lůžka nebo na židli, v tureckém sedu nebo ležet na boku. Lékař vás bude instruovat stran správné polohy. Většinou je nutné dle instrukcí lékaře provést "kočičí hřbet" v oblasti bederní páteře, aby se zvětšil prostor mezi jednotlivými obratli, kam se zavádí punkční jehla. 
• Výkon probíhá za aseptických podmínek, tak aby nedošlo k zavlečení infekce. Před zavedením jehly se místo místně dezinfikuje a ve většině případů se neprovádí lokální anestézie (obstřik – místní znecitlivění) a pacient je při plném vědomí. Jehla se zavede do subarachnoidálního prostoru mezi 3. a 4 nebo 4. a 5. bederní obratel. 
• Během zavedení jehly můžete pociťovat tlak v oblasti bederní páteře, může vyzařovat brnění, pálení, vystřelování bolesti do jedné dolní končetiny. Výkon je krátký (do 10 minut) a během něj může na vás lékař mluvit, instruovat Vás, jak zaujmout správnou polohu a také odvést Vaši pozornost, zejména když nejste dostatečně relaxovaní a máte obavy. 
• Jakmile dojde k zavedení jehly a začne odkapávat likvor (mozkomíšní mok) do zkumavky, máte výkon téměř za sebou. Pak se punkční jehla vyjme, na místo vpichu se přiloží sterilní gáza a zalepí. 
• Budete uloženi na lůžko, nejprve na břicho, pak na záda. 
• V případě, že byla použita atraumatická jehla, je doporučený minimální klidový režim asi 3-4 hodiny. Pokud bylo nutné punktovat klasickou jehlou, doporučuje se dodržovat klidový režim minimálně 24 hodin.
• V některých případech je nutné výkon provést z více vpichů, např. z důvodu anatomických poměrů (degenerativní změny na páteři) nebo jednoduše proto, že došlo k suché lumbální punkci a v daném místě se nedaří získat vzorek mozkomíšního moku atd. I to se stává a každý lékař se snaží minimalizovat traumatizaci pacienta a zajistit dostatečný komfort při tomto vyšetření i po něm.

Po výkonu — co je normální a kdy volat lékaře

• Běžná je bolest v místě vpichu z důvodu lokálního pohmoždění měkkých tkání, drobného hematomu, zejména pokud bylo provedeno více vpichů. Pacient může pociťovat únavu. Bolest přejde během několika dní.
• Postpunkční bolesti hlavy (PDPH) – vyskytují se cca u 2 - 4,2 % pacientů po výkonu při použití atraumatické jehly (24-26 G), po lumbální punkci klasickou jehlou asi u 11%. Obtíže nastupují 24 - 48 hodin po punkci a zhoršují se ve vzpřímené poloze: vsedě a ve stoje, ustupují v poloze vleže. Může být doprovázena ztuhlostí šíje, pocitem na zvracení, zhoršením sluchu či zraku, u některých pacientů i pocitem na omdlení. Bolest hlavy je v čele nebo zátylku. Jsou způsobeny perforací dura mater (tvrdá plena) při lumbální nebo epidurální punkci a dochází k úniku mozkomíšního moku s následným poklesem nitrolebního tlaku.  Při konzervativní léčbě ustupuje do 2 týdnů nebo po uzavření defektu autologní krevní záplatou. Rizikové faktory pro rozvoj postpunkčních bolestí hlavy je bolest hlavy již před nebo během lumbální punkce, častěji postihuje ženy mladšího věku. Konzervativní opatření: klidový režim, dostatek tekutin, analgetika s obsahem paracetamolu nebo nesteroidní antirevmatika, kofein. Epidurální autologní krevní záplata (blood patch) – nejúčinnější intervenční léčba při přetrvávajícím postpunkčním syndromu. Aplikuje se malé množství vlastní krve do epidurálního prostoru a dojde k uzavření defektu a zmírnění bolestí.
• Varovné příznaky: silná bolest hlavy, omdlévání, horečka, krvácení, neurologické příznaky, výrazné bolesti v místě vpichu nebo zarudnutí okolí vpichu -v tom případě kontaktujte lékaře daného oddělení, kde byla provedena lumbální punkce nebo při neurologických příznacích a celkovém zhoršení stavu ZZS (155!).

Co dělat a nedělat po lumbální punkci

• je vhodné si zajistit doprovod a odvoz domů po lumbální punkci, zejména když se jednalo o ambulantní výkon
• nesedět a nestát déle než je nezbytně nutné, nepředklánět a nezaklánět hlavu v prvních hodinách a několika dnech po lumbální punkci. 
• dostatek tekutin - nápoje s obsahem kofeinu (nedoporučuji energetické nápoje), vhodné jsou i minerální vody nebo čistá voda. Vypít 2 litry za den.
• nedoporučuji kouřit bezprostředně po lumbální punkci
• klidový režim dodržovat, i když se bezprostředně po lumbální punkci cítíte dobře (několik dní odpočinek).
• vyhněte se větší fyzické aktivitě, tj. několik dní nesportujte.

Závěr: 

I v době, kdy je lidstvo schopno vyslat astronauty do Vesmíru, a medicína se ve výzkumu ubírá mílovými kroky, bohužel, zatím ještě nikdo nevymyslel jinou metodu, jak získat a vyšetřit mozkomíšní mok, než je lumbální punkce. Tento téměř mýtický pojem, vyvolávající u některých pacientů panickou hrůzu podpořenou četnými pacientskými diskuzemi v online prostředí, je přitom velmi přínosnou metodou, o kterou se opíráme v diagnostice mnoha závažných onemocnění. Proto jsem si dala za úkol svým krátkým článkem přinést informace pro pacienty přímo od "zdroje", tedy ode mě. V současné době ve své ordinaci vyšetření lumbální punkcí neprovádím, ale výše uvedené postupy i nadále platí a v zásadě se nemění. 

Vždy se informujte ve zdravotnickém zařízení, ve kterém bude provedena lumbální punkce, jak se máte připravit k vyšetření, co si s sebou máte přinést. Pokud máte obavy nebo dotazy, směřujte je na lékaře, který vám bude vyšetření provádět. Pozitivní přístup pacienta k vyšetření je důležitý i z hlediska prožívání samotného výkonu a doby po výkonu. Drtivá většina pacientů, která kdy podstoupila tento výkon, neprodělala žádné závažné komplikace ani následky, jak naznačují různé retrospektivní studie po celém světě i moje zkušenosti z neurologické praxe.

"Většina věcí, kterých se bojíme, se nikdy nestane." — parafráze Mark Twaina.

MUDr. Petra Mištríková, MBA

Zdroj: 

Doherty CM, Forbes RB. Diagnostic Lumbar Puncture. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102. PMID: 25075138; PMCID: PMC4113153.

Uppal V, Russell R, Sondekoppam R, Ansari J, Baber Z, Chen Y, DelPizzo K, Dîrzu DS, Kalagara H, Kissoon NR, Kranz PG, Leffert L, Lim G, Lobo CA, Lucas DN, Moka E, Rodriguez SE, Sehmbi H, Vallejo MC, Volk T, Narouze S. Consensus Practice Guidelines on Postdural Puncture Headache From a Multisociety, International Working Group: A Summary Report. JAMA Netw Open. 2023 Aug 1;6(8):e2325387. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.25387. PMID: 37581893.